........................................200   r.

 

 

.............................................................................

imię i nazwisko

 

.............................................................................

stopień, tytuł naukowy

 

.............................................................................

instytucja

 

............................................................................

pełna i poprawna nazwa angielska instytucji

 

.............................................................................

adres

 

............................................................................

     telefon

 

............................................................................

                             e-mail

 

 

 

Oświadczenie

 

 

Oświadczam, że przesłane do publikacji w Pamiętniku Puławskim opracowanie pt.:

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

jest oryginalne i nie było dotychczas publikowane w całości ani częściach.

Jednocześnie jako pierwszy Autor wyrażam zgodę na podanie moich danych osobowych i adresu do wiadomości czytelników.

 

 

 

 

.......................................................

                                                                                                           czytelny podpis